施工单位本 记录编码 （查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写） 电梯施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 曳引与强制驱动电梯 设 备 品 种： □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 设 备 型 式： □ 有机房 □无机房 施 工 类 别： □ 安装 □改造 □重大修理 自 检 日 期： ********** 公司 注意事项 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 （TSG7001-2009）及《 电梯维护保养规则》（ TSG T5002-2017），适用于曳引 与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查； 2、安装按本报告序号 1 到 79 项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造 涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号 80到 88的项目进行检验； 3、符号表示：“√”表示“符合” ；