1 电 梯 定 期 检 验 自 检 报 告 书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、自检结果栏统一规定为： 检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“ /”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏 只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应采用