附件 2 福建省房屋安全隐患自查排查记录表（ 2019年 2月版） （砖混结构） 业主 房屋地点 市 县（区） 街道（乡镇） 社区（村） 路（街巷） 号 建成时间 年 月 联系人电话 层 数 共 层，地下 层、地上 层 建筑面积 m2 基础类型 □条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它： 设计情况 □经有资质单位设计，设计单位： □未经正规设计： □有施工草图 □无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间： ，改造内容： □加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工 “三合一 ” □其它： 自（排）查 情况 1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □ 1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □ 1.2墙体出现斜裂缝， 且裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时） 或超过 5mm（多条裂缝