见证取样送检委托书 资金账号： 建设单位： 工程名称： 年 月 日 样品名称 规格型号 试验项目 出厂批（编）号 进场批量（吨、个、 M3） 出厂质量等级 出厂（成型）日期 生产厂家 供应商名称 代表部位（层次、轴线） 样品重量或件数 样品编号 样品状态描述 □符合要求 □符合要求 □符合要求 □符合要求 □符合要求 □不符合要求 □不符合要求 □不符合要求 □不符合要求 □不符合要求 备注 委托（施工）单位 ; 联系电话： 取样（委托）人签名： 年 月 日 检测单位：洪江市建筑工程质量检测中心 联系电话： 0745-7731126 收样人签名： 年 月 日 取样说明 监理建设项目部（章） 见证人签名： 年 月 日 注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工（委托） 、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档； 3、见证签证处应加盖见证人单位章。