见证取样送检委托书 注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 工程名称： 榆树湾改造项目一期工程（ 1#栋） 年 月 日 产品 (含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称： 碎石 试验项目： 物理性能 规格型号 1-2cm 出厂批 (炉、编 )号 进场批量(吨、个、件) 500t 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 怀化本地 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 塔吊基础 样品重量 25公斤 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 湖南鸿腾建设工程有限公司 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理 (建设 )项目部 (章 ) 年 月 日 湘质监统编 施 2002-31