见 证 取 样 送 检 委 托 书
委托单位(公章) : ( )第 号 2014年 5月 9 日
项目名称
云溪区荷花村移民还建
安置工程
送样名称 水泥
材料使用部位 挡土墙 进料数量 110t
材料生产广家 临湘海螺水泥 产品质量证书编号 C340163
材料生产日期 2014 年 5月 8 日 取样日期 2014年 5月 9日
材料准入验收卡号 材料型号、规格 复合硅酸盐水泥
材料强度等级 P.C32.5 取样数量 24kg
取样编号 送样时间 2014年 5月 9日
焊工姓名 焊工证号
建设单位 岳阳市云溪区云溪政府
见证、送样人签名 证书注册号
监理单位 长沙工程建设监理有限责任公司
见证、送样人签名 证书注册号 43002314
施工单位 岳阳市云溪区第一建筑工程公司
取、送样人签名 证书注册号
检测(试验)单位 岳阳市云溪区建设工程质量监督站
收样人签名 出报告要求日