宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一） （混凝土、砂浆试块） 编号： 委托单位 工程名称 工程编号 建设单位 见证员及上岗证号 联系电话 监理单位 试验员及上岗证号 联系电话 施工单位 送样人及上岗证号 联系电话 预拌砼生产单位 样 品 处 理 意 见 口退样 口检测单位自己处理 送样日期 序 号 结构部位 强度 等级 抗渗 标号 制作日期 养护条件 龄期 逐日累计 养护温度 试件尺寸 （mm） 要求试压 日期 检测项目 样品 状态 试件密码 1 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 2 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 3 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 4 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 5 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 6 □标准 □同条件 □自