设备基础模板分项工程质量检验评定表
工程名称: 部位: 工程量: m
保
证
项
目
检验项目
质量情况 评定情况
1.模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业
规程的规定
2.模板组装架设必须牢固可靠
基
本
项
目
检验项目
(设计值)
允许偏差
测点
部位
检查点检查(抽查)记录 合
格
率
等
级1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.中心位置
( )
±20
2.上平面标
高( )
±20~ 0
3.截面尺寸
长( )
宽( )
±20
长
宽
4.水沟深度 0~± 50
5.预留孔中
心位置( )
±5
6.预留孔长
度( )
0~+20
7.预留孔垂
直度
≤5
评
定
等
级
施工负责人(区、队长) :
检验人员:
核
定
等
级
质量检查员:
检验日期: 年 月 日