道路工程质量验收记录
单位(子单位)工程名称
施工单位 项目经理
里程桩号(位置)
质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目
1 标高 设计要求
2 宽度 设计要求
3 基底土性 设计要求
4 边坡 设计要求
5 泥结石 设计要求
断面尺寸及简图
施工单位检查评定结果
专业工长(施工员):
施工班组长
项目专业质量检查员:
年 月 日
监理(建设)单位验收结论
监理(建设)项目部(章)
监理工程师(建设单位项目专业技术负责人) :
年 月 日
注:本表由施工项目质量检查员填写,监理工程师 (建设单位项目技术负责人)组织项目专
业质量(技术)负责人等进行验收。
×土地整理
监 2007-04