见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编 施 2007-01 委托单位 （公章）：吉首市万溶江建筑安装公司 注： 1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“ □”打“√” 2 、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。 工 程 名 称 湘西州矿产与新材料技术创 新服务中心综合楼 设计单位 湘西自治州一品建筑设计院有 限公司 试件（产品）名称 钢管脚手架扣件 试验项目 检测扣件力学性能 种类名称 对接扣件 规格型号 GKDФ48 使 用 部 位 综合脚手架 代表数量 500 个 出产质量证明书号 XK21－202－00046 质量等级 生产（制件）单位 献县西八玛钢厂 出产批（牌、编）号 成型（出厂）日期 进场日期 2012.03.05 样品单件数 8 个 样品重量 取 样 单位名称 吉首市万溶江建筑安装公司 取样员签名 取样员证号 QY074302045