备案编号： 年度 房屋工程： FW（ ） 市政设施： SS（ ） 房屋建筑工程和市政基础设施工程 竣工验收备案表 工程名称 建设单位（章） 施工企业（总包）（章） 陕西省建设工程质量安全监督总站印制 竣 工 验 收 备 案 表 工 程 名 称 工 程 地 点 工 程 规 模 工程投资 万元 工程决算 万元 建筑面积 ㎡ 层 数 地上 层、地下 层 结 构 类 型 工 程 用 途 开 工 日 期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 竣工验收日期 施工许可证号 发证机关 施工图设计文 件审 查 结 论 审查机构 资质等级 证 号 责 任 主 体 单 位 勘察单位全称 资质等级 证 号 设计单位全称 资质等级 证 号 施工单位全称 资质等级 证 号 监理单位全称 资质等级 证 号 工 程 质 量 监 督 机 构 备案事由： 该工程已按《建设工程质量管理条例》 第十六条规定组织有关单位进行了竣工 验