隐蔽工程检查验收记录表 质检表 4 年 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 隐检范围 隐检内容及 检查情况 1)中线高程 允许偏差± 20mm 设计: 实测: 2)平整度 允许偏差 20mm 实测: 3)宽度: 允许偏差 +200mm,0 设计: 实测: 4)横坡: 允许偏差± 20mm且不大于± 0.5% 设计: 实测: 验收意见 现场驻地监理工程师: 年 月 日 处理情况及 结论 复查人: 年 月 日 设计单位 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员
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