- 9 - 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 - 10 - 填 写 说 明 一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称” ，应当填写工商登记名称； “地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应 当填写全称；“地址”应当