高大模板工程施工质量安全检查表（自查自纠） 工程名称： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序 号 项目 检查内容 检查情况 整改情况 1 专项 施工 方案 编制 与审 查 是否编制专项施工方案。 2 是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型及 其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允许值以及 临界状态报警值；结构设计的安全有效使用期） 。 3 是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安排。 4 是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。 5 是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救 援预案措施。 6 施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 7 专项 施工 方案 专家 论证 审查 是否已组织专家对方案进行论证审查。 8 专家是否从市专家库中选取。 9 论证程序是否符合要求。 10 施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准。 11 建