项目专业负责人: 专业监理工程师: 项目专业负责人: 项目专业技术负责人:
复验结果及意见:
建设单位 监理单位 设计单位 施工单位
检验结果及整改处理意见:
时间
份。设计变更及其他 份。
况
检查分项
分项工程名称 部位 自评等级 验收等级
况
该样板间(墙)共有 个分项工程,实际检查 个分项工程。
附:自检分项工程质量验收评分表
工程名称 1 建设单位
施工单位 施工部位
样板间(分项工程)质量检查记录
鲁DT-047- 001
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
山东省建设工程质量监督总站监制