克山县中医院长途转运病人协议书 根据黑龙江省物价局相关规定并参照黑龙江省急救中心和齐齐哈尔市急救车辆收费标 准，长途转运患者收费本着协商、自愿的原则，制定本协议。 一、患者姓名 性别 年龄 岁，从 转送到 ，自患 者上车到下车为止，以救护车里程表为准：起始里程表数 公里，到达里程表数 公里，单程 公里。 二、长途转送病人收费标准如下： 1、救护车费： 元。 2、长途护理费（含医生、护士各一名） ：每公里 2 元，收单程，本次收费 元。 2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。 3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。 三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字 患者因 病，已出现不稳定病症，需克山县中医院 120 急救车转 到 医院。鉴于患者在转运途中可能发生如下情况，特告知如下： 1、□呼吸心跳骤停、室颤患者，因发病时间较长失去抢救意义；或经抢救，现场抢救症