广州市污染防治设施暂停使用、 闲置、关闭、拆除申请表 单位名称 (盖章）： 法人代码： 法人代表： 单位地址： 邮编： 联系人： 电话： 传真： 申请暂停使用、 闲置、关闭、拆 除的污染防治设施、场所名称 设施或场所的类型 □ 大气污染治理 □ 水污染治理 □ 噪声污染治理 申请暂停使用、闲置、 关闭、拆除类别 □ 拆除 □ 关闭 □ 闲置 □ 暂停使用 主要污染物 名称 治理前 污染物浓度 治理后 污染物浓度 排放标准及 允许排放浓度 污染物 日排放量 排污许可证 年许可排放量 申请停用的理由： 停用期间的替代措施： 申请停用起止期限： 年 月 日至 年 月 日 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。 我对本单位所提交的材 料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字 /盖章）日期： 申请日期 : 年 月 日 以 下 内 容 由 环 保 部 门