建筑工程安全防护文明施工措施费核验表 施工单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 建设工程 项目名称 建设工程 项目地址 建设单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 工程总造价 （万元） 其中：安全措施费 （万元） 安全措施费 第 次 付款比例 （%） 第 次 付款金额 （万元） 合同 工期 建设单位核实 （ 阶段） 安全措施费 支付金额意见 （盖章） 年 月 日 监理单位核 实 （ 阶段） 安全措施费 支付金额意见 （盖章） 年 月 日 建设工程安全生 产监督机构核实 意见 （盖章） 年 月 日 注： 1、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、工程安全生产监督机构各一份。 2、建筑工程安全防护、文明施工措施费简称 “安全措施费 ”。 3、本表作为建设单位申请办理工程项目安全备案、施工许可及各阶段措施费拨付的依 据。