建设工 程施 工安 全
评 价 书
监督编号:
工程名称:
工程地点:
施工单位:
项目负责人: 安全员:
工 程 概 况
工程名称 结构层数
地上 层
地下 层
工程地点
建筑面积
工程造价
㎡
万元
建设单位
施工单位
项目负责人
姓 名
安全生产考
核合格证号
施 工
总包单位
安 全 员
姓 名
安全生产考
核合格证号
施 工
分包单位
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
监理单位
开工日期
竣工日期
年 月 日
年 月 日
施
工
单
位
自
评
序
自检日
期
形象进度 得分
其中文明
施工得分
序
自检
日期
形象进度 得分
其中文明
施工得分
1 5
2 6
3 7
4 8
各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级
竣工自评意见:
(公章)
项目经理签名: 年 月 日
事
故
情
况
伤亡人数
事 故
类 别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事