建设工程施工现场周边环境安全评估表 工程名称： 工程地点： 河池市住房和城乡建设局监制 填 表 说 明 一、安全评估的内容 1、毗临高压线的状况； 2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙） 的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险 品库、军事设施、测量标志的状况； 4、深基坑施工对周边环境的影响； 5、塔吊的安全运行环境； 6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响； 7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围 挡墙是否牢固可靠； 8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密 集区域的影响； 9、施工中的各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声、 振动对环境的污染和危害程度； 10、其他可能造成严重后果的危险源情况。 二、安全评估由建设单位具体组织， 安全评估报告应对施工 现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。 评估人员必 须是具有