抗裂砂浆试验委托书 工程编号:
工程名称 委托编号
委托单位 试验编号
施工单位 委托日期
试件名称 生产厂商
规格型号 代表数量
工程部位
检测项目(在横线上画“√” ):
可使用时间 拉伸粘结强度 浸水拉伸粘结强度
压折比
执行标准 试样状态
报告领取方式 自取 ________ 商定完成时间 年 月 日
送样单位:(章)
见证单位:(章)
见证人: 电话:
取样人: 电话:
检测单位:吉林省建筑材料产商品质量监督检验站
电话: 87679177
检 测 费:
接 收 人:
接收日期: 年 月 日
注:委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。