联系电话 要求试验项目 样品名称 拟作用途（使用部 位及特殊要求） 产地 取样见证人及证书号 进场数量（ M3 ） 取样方法 在有 [] 的位置 (请在 [] 中选择打√ ), 另有要求请在备注栏添写. 说明 备 注 收样人： 收样日期： 年 月 日 委托单位 (盖章) 沥青混合料用 (砂、石 )见证取样委托单 工程名称 监理单位 委托日期 年 月 日 送样人 品种 委托单位 送样日期 见证取样委托单编号 [] 筛分 (级配 ) [] 表观密度 [] 表观相对密度 [] 毛体积密度 , [] 毛体相对积密度 [] 表干密度 [] 表干相对密度 , [] 含泥量 [] 泥块含量 [] 针片状 [] 压碎指标 , [] 有机物含量 , [] 坚固性