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辐射安全许可证申请表
申请文号:
申 请单 位 ( 盖章 )
申 请日 期
中华 人民共 和国环 境保 护部制
受理编号:
受理日期: 年 月 日
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填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附
材料均使用 A4 规格纸打印(宋体小 4号)或复印,并加盖申请
单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。
(二)申请活动范围分为 Ⅰ类放射源、 Ⅱ类放射源、 Ⅲ类放
射源、Ⅳ类放射源、 Ⅴ类放射源、 Ⅰ类射线装置、 Ⅱ类射线装置、
Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范
围的组合,如生产 Ⅰ类放射源和 Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申
请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙