见 证 送 检 委 托 单
(混凝土防冻剂)
委托编号 检测编号
委托单位 委托日期
工程名称 取样时间
使用部位 样品名称
生产厂家 代表批量
外加剂掺量 使用温度
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1 密度 (或细度) 6
2 -7d 抗压强度比 7
3 -7+28d 抗压强度比 8
4 对钢筋的锈蚀 作用 9
5 10
备注:注明掺量所对的检验温度。
监理单位 (章):
见证员 (签字 /盖章):
见证员编号:
日期:
委托单位 (章):
取样员 (签字 / 盖章)
取样员编号:
日期:
检测单位 (章):
接样员 (签字):
日期:
注:此表一式两份,施工单位和检测单各执一份 工程质量检