科室医疗质量控制小组会议记录
会议时间 年 月 日
会议地点 脾胃病科医生办公室
会议主持人 魏鹏星
参会人员 脾胃科全体医护人员
会议主题 中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况
会议记录人
会议内容
一、组织学习中医病历书写规范。
二、本月抽查 10 份归档病历,主要体现在:病历字迹潦草,病程中不能体现理法方药一致性,上级医师查房记录
无辩证分析,无治疗法则、处方、用药要点讲解,未能辨证使用中成药,对出现的问题未进行整改。
1、 部份病历中摹仿、代替他人签名
2、个别病历现病史明显缺陷:没有按《中医病历书写基本规范》书写,包括:主要症状、病情演变、诊疗经过等
描述不清,无鉴别意义的阴性症状、体征。
3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。
4、西医诊断依据不充分或不完整,有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。
5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。
6、死亡记录明显缺陷: