0 1 至 监理(建 设) 单位 项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名： 管道系统 （或管 段）名称/ 编号（或 所处层、 区、段、 室等） 管道材质 排放检查 部位/冲洗 （吹扫） 最终效果 冲洗（吹 扫）介质 检测调试负责人签 名 专业工长（施工 员）签名 专业质检员签名 冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明： 综合评价结论 /备注： 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称 /型号、规格 /量程/分辨精度 /出厂编号 /制造厂商 /其他 要素： 冲洗（吹扫）主要参数 流速（m/s） 流量（ l/s ） 规范 （或设 计）要 求值 实测值 规范（或设 计）要求值 实测值 实测压力 （MPa） 施工依据文件名称及编 号 质量验收依据文件名称 及编号 冲洗（吹扫）时间： 年 月 日 年 月 日 最小/实际 抽样数量 分部/子分部 /分项 （