注:本表中插入的说明、示图、照片等 ,如幅面不能容纳 (或无法表达清楚 ), 则可随本表之后作为本表的附件。 年 月 日 监理 (建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： ( 建设单位项目专业技术负责人签名 ): 年 月 日 年 月 日 专业承包安装单位 检查评定结果 专业工长 (施工员 )( 签名) 检查测试负责人 (签名) 项目专业质量检查员 (签名 ): 备注 (含说明、示图、照片等 )： 测量单位 检查确认结果 项目测量负责人 (签名) 测量人员 (签名) 项目专业质量检查员 (签名 ): 管(线)段编号 里程标志桩号 平面坐标位置 标高 (m) 管线埋设 净深 (m) 横向 (X) 纵向 (Y) 地面 管(线)底 测量仪器名称 /型号 /规格 / 精度 测量基准点 标高 (m) 坐标 施工执行的技术标准 (含企 业的工艺