中咨公路养护检测技术有限公司 压浆剂试验任务委托单 (WWJJ-04) 委托单号： 管理编号： CHEMTC － II－03/01-4/0 委托单位 工程名称 工程部位 检测类别 □抽样 □委托 抽样（委托）日期 联 系 人 电 话 地址 /邮编 传 真 注： 1. 委托方需对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要文件。 包括：说明书、合格证、附件等。 2. 检测机构需对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位及其样品的机密。 3. 此表一式两份：委托单位一份，检测单位一份。 样品名称 样品编号 规格型号 样品数量 批号和生产日期 生产单位 随单附件 (注：主要附 外加剂说明书 ) 商 标 样品接收状态 抽 样 人 抽样日期 抽样基数 抽样地点 收 样 人 收样日期 检测项目和检测方法： □ 凝结时间 □流动度 □泌水率（□自由泌水率 □压力泌水率） □充盈