1 动物诊疗许可证变更申请表 原 动 物 诊 疗 机 构 情 况 机构名称 ××宠物医院（原工商营业执照上的名称） 许可证号 厦动诊证〔 2016〕001 号 地址 工商营业执照上 的地址 法人代表 李四（原工商营业 执照上的法人） 身份证号 352020102010201363 场 所 使 用 面积 （㎡） 110 联系电话 12365215215 执业兽医 姓 名 王笑 执业兽医 师资格证 号 A012012321311 姓 名 陈一 执业兽医 师资格证 号 A012002201020 姓 名 林梦 执业兽医 师资格证 号 A012010011441 诊疗活动范 围 宠物医院填：动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术 (不含颅腔、 胸腔和腹腔手术 ) 从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 申 请 变 更事项 变更机