1 建筑工程安全防护、文明施工措施费支付申请表 编号： 工程名称 建设单位 监理单位 芜湖市开元工程建设监理有限责 任公司 施工单位 建设单位代表 总 监 刘 朝 项目经理 结构、建筑面积、层数 形象部位 开工日期 竣工日期 总包合同造价 安全防护、文明施工措施费 安全防护、文明施工措施费投入明细 类别 项目名称 投入费用 验收情况 文明 施工 与 环境 保护 安全警示标志牌 现场围挡 五板一图 企业标志 场容场貌 材料堆放 现场防火 垃圾清运 临时 设施 现场办公 生活设施 施工 现场 临时 用电 配电 线路 配电箱 开关箱 接地保护 装置 2 1. 本表一式五份，分别存于建筑安全监管部门、建设单位、施工单位、监理单位和财务部 门。 2. 施工单位按照安全防护、文明施工措施费使用计划，认真填写支付申请表，由建设单位、 监理单位签字确认，持此表到建筑安全监管部门办理相关支付手续。 类别