附件3 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 填表说明： 1.本表适用于各级安全监管部门检查和抽查使用，并对企业煤气安全管理作出评价（可另附页）； 2.安全监管部门将此表与冶金企业煤气安全管理自查表一并建立台帐； 3.煤气安全管理基本要求内容参照附件 1； 4.有关检查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。 检查结果 检查人 情况说明检查项目 11.是否制定煤气事故应急预案并 定期演练 12.是否建立煤气隐患排查治理制 度并建立相关台账 对企业煤气安全管理情况评价 8.煤气作业场所是否设有逃生及 救援通道 9.煤气设施是否符合安全要求 10.是否配备煤气作业防护用品 5.是否具备《工业企业煤气