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附表 B
注:本表由施工单位填报,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
AQ-B2-4
编号
工程名称 日 期
致 (监理单位 )
我方已落实了 安全防
护、文明施工措施。按施工合同规定,建设单位在 年 月 日前支付
该项费用共计 (大写 )
(小写 ) ,现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单,请
予以审查并开具费用支付证书。
附件:
安全防护、文明施工措施项目落实清单。
施工单位名称 (盖章 ): 项目经理 (签字 ) :
. 日 期: 年 月 日