工伤赔偿协议
甲 方(单位):
注册登记号:
住 所:
法定代表人:
乙 方:
身份证号:
通讯地址:
联系电话:
鉴于
1. 乙方系甲方职工,乙方于 年 月 日在 由于 发
生工伤事故,结果为 。
2. 甲方在事故发生后采取了积极的治疗措施,垫付了所有医疗费用,后由工伤
保险处报销。
3. 年 月 日市劳动和社保局出具了《工伤认定决定书》 ,
认定乙方工伤结果 。乙方工伤期满后,于 日老丁能力鉴定
委员会依法鉴定其为 。
4. 依照国家有关法律和 地方法规等有关规定, 双方对工伤的发生事实、
定性和处理结果都有清楚的了解。
为解决乙方工伤事宜,双方本事事实求是、友好协商的原则,根据国务院《工伤
保险条例》和 省《工伤保险条例实施办法》以及相关法律法规的规定,
达成如下协议:
第一条 赔偿金额
(一)甲乙双方一致确认,乙方于【】日受伤之日到目前费用共计【】 ,细目如下
1. 住院医药费共计