公路 工 程 项目
公路工程支付月报(第 合同段)
(编号: )
承包单位:
监理单位:
编制时间: 年 月 日
付 款 申 请
(编号: )
合同号: 项目名称: 施工单位:(公章)
致(总监理工程师(代表) ):
兹申请支付 年 月 份完成下列工程项目的进度款 元(人民币)
承包商 日期
项目号 工程名称
计量证书表
及编号
申请付款额
驻地监理工程师
审核数
总监理工程
批准数
100 总则
200 路基土石方
300 路面
400 桥梁
500 排水及涵洞
600 防护
700 公路设施
800 绿化及环保
清单小计
计日工
工程变更
专项暂定金
工程索赔
价格调整
合计
违约罚金
迟付款利息
动员预付款
扣回动员预
付款
材料设备预
付款
扣回材料设
备
预付款
保留金
本期付款总额
驻地监理工程师: 日期: 总监理工程师: 日期:
合同工程月计量申报表
(编号: )
合同号: