见 证 记 录 编 号 001 B2-11 06-01-B2-001 工程名称 北京市通州运河核心区市政配套工程东关大道工程二标段 施工单位 北京建工集团有限责任公司 取样单位 北京时代中衡科技有 限公司 样品名称 弹性体改性沥青 防水卷材 （SBS） 样品规 格 II 型 PY.PE.PE3 1000mm×1000mm 样品数量 一组 取样地点 现场 取样日期 2011年 12月 9日 见证记录： 1、试样使用部位为隧道主体结构 K1+170-K1+235底板、墙体。 2、见证取样自现场，在试样上已作出标识，注明取样部位、取样日期。 3、试样代表材料规格为 II 型 PY.PE.PE3，试件编号 FSJ-001。 有见证取样和送检印章 取样人签字 见证人签字 送样日期 2011 年 10 月 29 日 本表由监理 ( 建设 ) 单位填写，建设单位、监理单位、试验单位、施工单位保存