园友入托申请表 申请时间： 残疾人姓名 残疾证号 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □智障 □精神残疾 □肢残 □身体疾病 □其他 服务需求 □生活照料 □护理照料 □精神慰藉 □康复养护 □社交帮助 □技能培训 □心理支持 □生产劳动能力培养 托养服务 形 式 □全托服务 □日托服务 □上门服务 □其他 申请人承诺 1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之 用。 2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实，若虚假之处，愿意承担因 此造成的一切后果。 3、本人服从托养机构计划安排，不违反双方签订的托养协议。 4、其他承诺： 申请人 /监护人姓名： 日期： 托养机构审 核意见 机构签字（盖章）： 年 月 日 备注 泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案 填表日期： 填表人： 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 政治面貌 医疗 □医保 □公费