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电梯定期检验自检报告
—无机房曳引驱动电梯
使用单位 电梯编号
制造单位 电梯型号
注册代码
设备代码
维保单位
使用单位组织机构代码
安全人员及联系电话
维 保 单 位(盖章) 技术负责人(签字)
年 月 日 年 月 日
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填写说明
1、 本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前,依据《电梯监督检
验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001-2009)填写。
2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的定期检验的自检,不适用于液压电
梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。
3、“控制方式” 填写用的代号:
控制
方式
手柄开
关控
制、自
动门
手柄开
关控
制、手
动门
按钮
控制
、自动
门
按钮
控制
、手动
门
信号
控制
集选
控制
并联
控制
梯群
控制
代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK
2、“拖动方式”填写用的代号: