第 页 ， 共 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 施工单位 监理单位 市政基础设施工程 给水排水管道工程外观质量检查记录 市政验—3 工程名称 序 号 项 目 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 管 道 工 程 管道、管道附件、附属构筑物位置 附属构筑物 地上管道（桥管、架空管、虹吸管、及 承重结构） 管道设备 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管 廊内管道安装 回填土 顶管 盾构 浅埋 暗挖 定向钻 夯管 管道结构 管道（变形缝） 工作坑（井） 防水、防腐 井、出洞口 附属构筑物 管道线形 抽 升 泵 站 下部结构 地面建筑 水泵机电设备、管道安装及基础支架 附属设施、工艺 防水、防腐 质检员： 项目技术负责人： 外观质量综合评价 检查结论 (公章) 年 月 日 年