有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：二采区水仓、二采区水泵房 部位：水仓通道 工程量 m 检验日期： 年 月 日 保 证 项 目 检验项目 质量情况 评定情况 1、模板、碹胎的材料、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目（设 计值） 质量标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、宽度 （ ） 主要巷道 左 上 +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 下 一般巷道 右 上 -20 ~ +50 0 ~ +30 中 下 2、高度 （ ） 主要巷道 顶 左 +10~ +40 +10~+ 30 中 一般巷道 右 -20~ +50 0~ +30 底 左 右 2、模板到岩面 距离（