建设工程施工安全检查（基础施工）评价表二 工程名称 形象进度 项 目 自 评 总计 得分 (100) 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工程 基坑 模板 三宝 四口 施工 用电 物料提 升机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 （5） （5） 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 建 设 单 位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 其它 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 监 督 站 评 价 意 见 总计 得分 (100) 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工程 基坑 模板 三宝 四口 施工 用电 物料提 升机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 （5） （5） 监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日 注