钢 筋 连 接 接 头 检 验 委 托 单 一、委托信息（注：委托编号由检测机构填写） 委托单位 资金帐号 工程名称 委托编号 本单位现委托 对下列试件进行检测。 委托单位经办人： 委托日期： 年 月 日 检测单位收样员 是否为见证 取样及送检受理日期 二、试件信息（注：检验编号由检测机构填写） 施工单位 建设单位 工程名称 监理单位 连接方式 焊接： 试件类别：□随机取样 □模拟试件 □焊工考核 机械连接： 检验目的：□工艺检验 □施工检验 是否为不合格后的复验：□否 □是（原不合格报告的检验编号： ） 检验项目： □拉伸 □弯曲 检验编号 试件 编号 钢筋母材情况 代表 批量 （个） 取样 数量 （个） 取样 地点 使用部位等级 牌号 规格 （mm） 表面 形状 钢筋 标志 生产厂家 声明： 上述试件的代表性和真实性由本取样员和见证员共同负责。 取样员： 见证员： 岗位证号： 授权书编