建设工程施工过程安全生产综合评价表 监督登记号： 监督机构接收评价表日期： 年 月 日 工程名称 工程地址 施工单位 负 责 人 电 话 建设单位 负 责 人 电 话 形象进度 结 构 层 数 建筑面积 （㎡）/规模 是否报安全 文 明 工 地 施 工 企 业 自 检 评 分 安全管理（10分） 塔 吊（10分） 评 分 汇 总 文明施工（20分） 起重吊装（ 5分） 应 得 分 脚 手 架（10分） 施工机具（ 5分） 实 得 分 施工用电（10分） 基坑支护与模板 工 程（10分）） 得 分 率 “三 宝” 四 口 （10分） 物料提升机与外用 电 梯（10分） 自评等级 现 场 设 置 南宁市建设工程工地廉政建设制度牌 是□ 否□ 南宁市建筑工地党员服务站 是□ 否□ 检 查 意 见 负责人： 企业安全管理部门（公章） 年 月 日 监 理 单 位 核 查 意 见 总监： 单位（公章）