非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表 项 目 名 称 单 位 名 称 企业性质 通 讯 地 址 邮编 工作联系人 移动电话 电 子 邮 箱 传真 安全设施设 批复文件号 主要施工单位 资质等级 主要监理单位 资质等级 验收评价单位 资质等级 设计能力(库容) 有无重大设计变更 批复文件号 建设项目总投资 其中: 安全投入 建设项目安全设施试运行状况: 评价单位(验收评价报告主要结论及建议落实情况) : 建设单位: (盖章) 年 月 日
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