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附件 3
高层建筑消防安全排查(自查)情况登记表
填报单位(盖章): 填报时间:
建筑名称 地址
建筑层数 建筑高度( m)
□公共建筑
产权单位 负责人 联系电话
是否委托物业 □否
□是
物业单位:
负责人: 联系电话:
是否明确专职消
防安全经理人
□否
□是
姓名: 联系电话:
入驻单位基本情况(数量较多可另行附表)
序号 单位名称 所在楼层 使用面积 使用功能 联系人 联系电话
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合计 (家)
□住宅建筑
所属乡镇 所属村(居)
是否成立业主委员会 □否
□是
物业单位:
负责人: 联系电话:
是否明确楼长 □否
□是
姓名: 联系电话:
易燃可燃建筑外保温材料使用情况
□否
□是
使用位置 使用面积
是否存在外露破损情况 □否 □是,位置:
是否采用管道燃气
□否
□是
供气单位 供气楼层
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消防设施情况
室内消火栓是否完好 □是 □否,存在的