甬统表 C01-32 牵引管道 报验申请表 工 程 名 称 ：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（ CX/C7） 编号： 致： 浙江处州 建设管理有限公 司 (监理机构 我单位 已完成了 横 河镇 G段 G27～ G22段污水管道 DN400牵引施工的 工作，现报 上该工程报 验申请表， 请予以审查 和验收。 附件： 1、隐蔽工 程检查验收 记录 2、工序 质量评定表 3、牵引 管工程施工 记录表 4、水平 定向钻进深 度表 5、PE 管道 焊接施工检 查记录表 项目技术负 责人 (项目 经理： 年 月 日 监理机构意 见： 专业 (总监 理工程师： 年 月 日 本表由施工单位填写，监理单位保存。 质检表 4 隐蔽工程检查验收记录 日期： 年 月 日 编号： 工程 慈溪市域污水治 理一期工程子项 施工 中铁十八 局集团有 名称 目乡镇污水收集 管线与泵站工程 （C