监 A—— 09表 编号： 施工高程测量成果报验表 工程名称： 上海化学工业区道路大修二期工程（第一批）南银河路 本表由施工单位填写一式三份，审核后，建设、监理、施工单位各留一份。 致：上海港惠建设监理有限公司 ： 根据合同要求，我们已完成 上海化学工业区道路大修二期工程（第一 批）南银河路 的道路沥青面层 施工测量工作清单如下，请予查验。 施工单位：上海市基础工程集团有限公司 负 责 人： 日 期： 2017 年 11 月 28 日 工 程 或 部 位 名 称 放 样 内 容 备 注 西河路～舒华路 高程测量 舒华路～天华路 高程测量 天华路～联合路 高程测量 联合路～楚华路 高程测量 楚华路～目华路 高程测量 目华路～东河路 高程测量 监理工程师的结论： 查验合格 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 道路高程测量成果记录表 通 7-3 工程名称