表二十： 建设工程施工安全监督评价申请表 工 程 概 况 工程名称 特变电工 1500吨 /年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程 /分析室 结构层数 二 层 面积 675.43m2 造价 145 万元 施工单位 江苏南通六建建设集团 有限公司 监理单位 中国成达工程公司监理分公司 建设单位 特变电工新疆硅业有限 公司 竣工日期 年 月 日 企 业 安 检 机 构 资 料 检 查 结 论 企 业 安 检 机 构 等 级 评 价 结 论 伤亡事 故记录 发生日期 事故类别 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 （万元） 备注 施工单位安全检查部门意见： 签名 （公章） 二○○ 年 月 日 监理单位意见： 签名 （公章） 二○○ 年 月 日 建设单位意见： 签名 （公章） 二○○ 年 月 日 说明：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，监督站存档一份。 表二十： 建设工程施工安