—1—
建设工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全
监督编号
工程地址
工程造价 结构层数 建 筑 面 积
建设单位
公 章
年 月 日
项目
负责人
姓 名
电 话
监理单位
公 章
年 月 日
项目
总监
姓 名
电 话
施工单位
公 章
年 月 日
安全生产
许可证书号
项目
经理
姓名
安全生产考核
合格证书编号
电话
专职
安全
生产
管理
人员
姓 名
安全生产考核
合格证书编号
开工日期 竣工日期
经 办 人 联系电话
备注:本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份,
并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。