施工及质量自检记录表 施工部位：回风立井 177.6 —176.6m 施工班组： 2011 年 1 月 1 日 7 时 施 工 记 录 支模版 质 量 自 检 记 录 保 证 项 目 检验项目 质量情况 1 模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程及有关 规范的规定 符合 2 模板组装必须牢固可靠，其支柱必须支设在硬底或垫板上 符合 3 4 基 本 项 目 项目 设 计 值 测点部位及实测值 合 格 率 优 良 率1 2 3 4 5 6 7 8 1 模板 半径 2760 2790 2800 2790 2800 2820 2780 2790 2790 2 到岩面 距离 350 390 420 400 380 375 410 430 470 3 4 允 许 偏 差 项 目 项目 接缝宽度 轴线位移 相邻两模板表面高 低差 模板接