特种设备安装改造维修告知书 施工类别 主要施工项目 设备种类 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 使用单位 使用单位地址 使用单位负责人 电 话 合同编号 合同签订日期 施工单位 许可证编号 许可证有效期 施工单位法定代表人 组织机构代码 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 移动电话 施工机构地址 土建工程施工单位 工程设计单位 工程计划 施工日期 开始 工程总预算 (万元 ) 土建 竣工 设备 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》 及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见：